Gece Görüş Gözlük (GGG) Taşıma Çantasının Sebep Olduğu Kazada 14 Kişi Hayatını Kaybetti

Gece Görüş Gözlük (GGG) Taşıma Çantasının Neden Olduğu Kazada 14 Kişi Hayatını Kaybetti

Plastik bir gece görüş gözlüğü taşıma çantasının, 02 Ekim 2015 tarihinde Afganistan’da meydana gelen ve 14 kişinin öldüğü C130 modeli kargo uçak kazasına neden olduğu açıklandı.

Şekil – 1 GGG Taşıma Çantası – Koyulduğu Yer – Elavatörün Pozisyonu

ABD Ordusu tarafından Vietnam Savaşından itibaren kullanılmaya başlanan ve 1990 yılında hizmete giren dört motorlu C130 modeli uçak, Afganistan’da bulunan Bagram üssünden kalkarak Celalabad’a iniş yapar. İniş sonrasında kargonun uçağa yüklenmesi esnasında pilot, arka stabilatörlerde bulunan elevatörleri yukarı doğru kaldırmak maksadıyla Şekil – 1’de görüldüğü gibi lövyeyi geriye çekip, elle tutmak yerine lövye ile ön panel arasına bir GGG taşıma çantasını koyar.

Şekil – 2 GGG Takılı Kokpit Görünümü

Pilot kontrol listelerinde, yükleme ve boşaltma yapılırken stabilatörler üzerinde bulunan elevatörleri rahat yükleme-boşaltma yapılsın diye lövyeyi geri çekerek yukarı pozisyona almayı içeren bir madde yoktur. Uçuş görevi GGG’leri takılı olarak icra edildiğinden kokpitin görünümü Şekil-2’deki gibidir. Her iki pilot da kargonun yüklenmesi sonrasında kalkış esnasında GGG’lerini taktığından lövyenin önüne birinci pilot tarafından koyulan GGG taşıma çantasını göremezler.

Ortalama 17 inch uzunluk, 12 inch genişlik ve 6.5 inch yükseklik ebatlarındaki bir gece görüş gözlüğü taşıma çantası, kalkış ve sonrasında, diğer faktörlerle  birleşerek 14 kişinin yaşamına neden olur.

Şekil – 3 Yükleme-Boşaltma İşlemi Esnasında C-130

C-130 modeli dört motorlu uçağın kalkışı sonrasında elevatörün GGG taşıma çantasından kaynaklanan kilitli durumu, uçağın yukarı doğru tırmanmasına neden olur fakat sürat yeterli olmadığından uçak stola girer. Kumandalarda olan ikinci pilot durumu yanlış değerlendirir ve uygun olmayan kurtarma prosedür ve tekniklerini uygular. Uçak kalkışından 28 saniye sonra havaalanı sınırları içerisinde yere çakılır, uçakta bulunan mürettebat dahil 11 personel  ve yerde havaalanı güvenliğinden sorumlu 3 kişi hayatlarını kaybederler.

Olayın Kısa Özeti

01 Ekim 2015 günü yerel saat ile 23.13’de, C-130 modeli uçak Celalabad havaalanına iniş yapar. Kargonun yüklenmesi esnasında yükleme personelinin işini kolaylaştırmak maksadıyla birinci pilot, bir GGG taşıma çantasını lövyenin önüne, lövye ile panel arasına yerleştirir. Amacı yatay stabilatör üzerinde bulunan elevatörleri yukarı pozisyonda tutarak, yükleme personelinin işini kolaylaştırmaktır. Kargonun yüklenmesi esnasında motorlar çalışmaktadır. Boşaltma ve yükleme işlemi tamamlandığında, GGG taşıma çantası birinci pilot tarafından bırakıldığı yerden alınmaz. Kalkış öncesinde pilotların her ikisi de GGG’lerini takmıştır. Kalkış rulesi  esnasında kumandalar ikinci pilottadır, uçak yerden erken kesilir, normal teker kesme süratinden 3 knot önce uçak yerden kesilirek havalanmıştır. Elevatörler yukarıda olduğu için uçağın tırmanma açısı artmaya devam eder. İkinci pilot lövyeyi ileri doğru iterek tırmanma açısını düşürmeye çalışır, fakat GGG taşıma çantası nedeniyle lövyeyi ileri ittiremez. İkinci pilot problemin nedenini yanlış değerlendirir; trim arızası olduğunu zanneder ve yanlış kurtarma tekniğini uygular. Tırmanma açısının hızla artması nedeniyle uçak stol olur ve pilotlar uçağı stol durumundan çıkarmayı başaramazlar. Kalkıştan yaklaşık olarak 28 saniye sonra uçak pistin sağ  tarafına çakılır.

Şekil – 4 Aydınlatılmış Şartlarda GGG Taşıma Çantasının Görünümü

Kaza kırım inceleme heyetinin bulgularına göre kırımın nedenleri; lövyenin önüne yerleştirilen GGG taşıma çantası, pilotların dikkatlerini kargonun yüklenmesine yoğunlaştırmaları ve kalkış sonrasında yaşanan problemin nedenini yanlış değerlendirmeleridir.

Şekil – 5 Sol: Yükleme-Boşaltma İşlemleri  Esnasında Elevatörün Normal Durumu. Sağ: Lövye Geride Elavatör Pozisyonu

Olayların Sırası

Birinci pilot yükün rahatça indirilmesi maksadıyla lövyeyi geri çekerek yatay stabilatörler üzerindeki elevatörlerin yukarı pozisyonda olmasını sağlar. Uzun süre lövyeyi geride tutmamak için kargonun yüklenmesi esnasında GGG taşıma çantasını lövyenin önüne, lövye ile panel arasına koyar. Yaptığını ikinci pilota da söyler. Kargo operasyonları esnasında motorlar çalışır durumdadır ve ikinci pilot yükleme işlemlerine nezaret ve yardım için koltuğunu terk eder. Boşaltma sonrasında Şekil – 5’de görülen beş adet konteyner uçağa yüklenir. Beş de yolcu uçağa alınır. Uçağın toplam ağırlığı yük ve yolcular dahil 40.300 libredir ve kalkış limitleri dahilindedir. Bütün yük, teknik yayınlardaki  gereksinimlere uygun olarak emniyetli bir şekilde uçağa bağlanmıştır.

Kargo yükleme esnasında birinci pilot yerinde oturmaktadır ve kalkış hesaplamalarını yapar. Birinci pilot daha düşük sürat ve mesafede kalkışı sağlayan azami performansla kalkış tekniğini uygulamaya karar verir. Yükleme tamamlandıktan sonra ikinci pilot koltuğuna döner ve birinci pilot ona azami performans tekniği ile kalkış yapacaklarını, tekerlek kesme süratinin 111 knot olduğunu söyler. Kaza kırım heyetinin yaptığı hesaplamalara göre uçağın normal kalkış uygulaması durumunda tekerlek kesme sürati 122 knottır.

Şekil – 6 Uçağa Yüklenen Konteyner

Yükleme esnasında iki pilot da bir kez olsun GGG taşıma çantasından ve elevatörlerin yukarı pozisyonda olduğundan bahsetmezler. Kaza kırım sonrasında yapılan video incelemelerinde, GGG taşıma çantasının, birinci pilot tarafından bırakıldığı yerde durduğu görülmüştür. Kargo operasyonları esnasında uçuş kumandalarının bu şekilde kullanılması standart bir uygulama değildir. Pilot kontrol listesi, kalkış öncesinde kumandaların serbest hareketlerinin kontrol edilmesi, lövyenin tam ileri ve geriye doğru serbestçe hareketinin kontrolünü içermektedir. Bu kontrol sadece kokpit içerisinden yapılmakta ve elevatörlerin uçak dışından pozisyonlarının kontrol edilmesini kapsamamaktadır. Bu nedenle her iki pilot da GGG taşıma çantasını bırakıldığı yerden almayı hatırlamazlar. Kaza kırım heyeti lövyenin serbest hareketinin kalkış öncesinde kontrol edilip edilmediğini  belirleyememiştir.

Her iki pilot da GGG’lerini takmaktadır ve uçak kalkış için taksi yaparak pist başına gelir. Rüzgar 220 dereceden 3 knottır. Bu ana kadar elevatör hareketi olmamıştır. Bu da pilotların GGG taşıma çantasını bırakıldığı yerden almadıklarının kanıtıdır.

Şekil – 7 C-130 Uçağı Baş Durumları

İkinci pilot sağdaki koltuktan kalkış rulesine başlar. Kalkış rulesi esnasında elevatörün pozisyonu, tekerlek kesme süratine kadar normal olarak aşağı durumdadır. Tekerlek kesme süratine ulaşıldığında pilot lövyeyi geriye doğru tatbik eder ve uçak havalanır. Kaza kırım geçiren uçakta ise kalkış rulesi esnasında elevatörün pozisyonu pozitif 6-8 dereceden pozitif 3-5 dereceye düşer. Bu küçük değişiklik elevatör yüzeyindeki aerodinamik etkenlerden kaynaklanmaktadır ve normaldir. Birinci pilot yerel saat ile 00.15.50’de tekerlek kesme süratine ulaşıldığını ikinci pilota bildirir. İşari hava sürati 107.5 knottır.

Uçak havalandıktan sonra ikinci pilot birinci pilota uçağı kontrol edemediğini söyler. 00.15.56 yerel saatte ikinci pilot problemi fark eder ve 2 saniye sonra 00.15.58’de uçak 117 knot sürate ulaştığında ‘trim arızası’ ifadelerini kullanır. İkinci pilot 00.15.57’ de burun tam aşağı trim kumandasını verir. Trim tam negatif durumuna 3 saniye içerisinde ulaşır. Bu süre, trim sisteminin normal çalıştığının kanıtıdır. Uçak, pilotlar trim arızası zannettikleri problemi gidermeye çalışırken, baş yukarı pozisyonda tırmanmaya devam eder. İkinci pilot ‘trim arızası’ dedikten 3 saniye sonra yerel 00.16.01’de ilk stol ikazı duyulur. Uçak 20 derece yukarı baş durumundadır ve sürat 115 knottır.

Yaklaşık olarak 00.16.02’de uçak 25 derece baş durumundayken birinci pilot sağa dönüş manevrası uygular, uçak sağa doğru yatmaya başlar. Bu kumanda sonrasında uçak stola girer ve bir daha çıkamaz. 00.16.03’de ikinci stol ikazı duyulur, uçağın baş durumu 35 derece yukarıdır.

Şekil – 8 Çarpma Öncesinde Uçağın Baş Durumları

Uçakta bulunan ve lövyeye 49-71 librelik ileri bir kuvvet uygulayan ‘stick pusher’ sistemi ikinci stol ikazının hemen öncesinde devreye girer. Kaza kırım heyetinin bulgularına göre stick pusher sistemi normal çalışmaktadır,  fakat GGG taşıma çantasının engellemesi nedeniyle lövyeyi ileri itme görevini yerine getiremez. 00.16.05’de birinci pilot uçağı kontrol edebildiğini ve ikinci pilota emergency trim durumuna geçmesini söyler. 00.16.06’da ikinci pilot anahtarı emergency trim pozisyonuna aldığını söyler, sayısal uçuş kayıt sistemi verilerine göre ise trim sistemi normal olarak çalışmaktadır ve ikinci pilotun anahtarı emergency trim pozisyonuna almasının hiç bir etkisi olmamıştır. Uçağın tırmanma ve yatışı saat 00.16.07’ye, baş durumunun 42 dereceye ulaşmasına kadar devam eder. 00.16.07’de üçüncü stol ikaz sesi duyulur. Yatış oranı artmaya devam eder ve uçağın burnu aşağı doğru düşer. Pilotun sağa dönüşü durdurmak için verdiği sola dönüş kumandası stol nedeniyle hiç bir işe yaramaz. Sağa dönüş devam ederek 00.16.12’de azami sağa dönüş açısı olan 75 dereceye ulaşır.

Yaklaşık olarak 00.16.13’de uçak sola doğru yatışa başlar ve baş düşmeye devam eder, 00.16.15’de, baş  durumu negatif 28 derecededir; birinci pilotun ‘düşüyoruz’ dediği işitilir. Dakikada 8000 feet oranı ile uçak araziye çarpar. Çarpma esnasında baş durumu 14 derece aşağı, 28 derece sağadır, hava sürati 115.5 knottır, flaplar % 50 pozisyonundadır ve kalkıştan sadece 28 saniye sonra yerel saat ile 00.16.18’de uçak yere çarpmıştır.

Kaza kırım heyeti  tarafından yapılan incelemede uçağın bakım kayıtlarında herhangi bir soruna rastlanılmamıştır. Yakıt, hidrolik ve yağ analiz sonuçlarında anormal bir durum tespit edilmemiştir.

Uçak yere çarpma sonrasında külli hasara uğrar. Kokpit ses kayıtları, sayısal uçuş kayıt sisteminin incelenmesi sonrasında bütün sistemlerin normal çalıştığı görülmüştür.

Şekil 9 C-130 Temel Kontrol Sistemleri

C-130 uçağı uçuş kontrol sistemi

• Temel kontrol sistemleri,

• Trim sistemleri,

• Flaplar,

• Stol sistemi.

Temel kontrol sisteminin parçaları Şekil – 9’da görülmektedir. Uçuş kontrol sistemlerinde kaza kırıma neden olabilecek bir arızaya rastlanılmamıştır.

İnsan Faktörleri Analizi

• Yetersiz risk değerlendirmesi,

• Dikkatin dağılması,

• Yanlış hareket tarzının seçilmesi,

• Görüşü engelleyen çevresel faktörler,

• Yanlış beklentiler,

• Fiks olma.

SONUÇ

02 Ekim 2015 gecesi, yaklaşık olarak 00.15 yerel saatte kaza kırım geçiren C-130 modeli 4 motorlu hava aracı, 31 pistinden kalkışa başlar, kumandalar ikinci pilottadır. Uçak 107.5 knotta yerden kesilir, azami performansla kalkış tekniğinde normal tekerlek kesme sürati 111 knottır. Kalkış sonrasında hücum açısı artmaya devam eder, pilotların pozitif bir kumanda uygulaması yoktur. Hücum açısının artmasının nedeni lövyenin önünde unutulan GGG taşıma çantasıdır. İkinci pilot sorunun nedenini, hatalı olarak trim arızası zanneder ve tam aşağı trim uygular, uçağın baş durumunda değişme olmaz. İlk trim düzeltmesi sonrasında stol ikaz sesi duyulur. Stick pusher sistemi normal çalışmaktadır, fakat yine GGG taşıma çantası nedeniyle lövyeyi ileri itme görevini yerine getiremez. Yaklaşık olarak 25 derece hücum açısında birinci pilot sağa dönüş kumandası tatbik eder ve uçak sağa yatışa başlar. Hücum açısı 42 dereceye kadar artar, sağa yatış 75 dereceye çıkar. Bu noktada uçak tamamen stol olur ve bir daha stoldan çıkamaz. Baş 28 derece aşağı düşer. Stol esnasında birinci pilot, uçağı anormal durumdan kurtarmak için kumandalar tatbik eder. Bu kumanda tatbiklerinin sonucu olarak hücum açısı artmaya devam eder, yüksek düşüş oranı ve alçak irtifa nedeniyle 14 derece baş aşağı durumunda uçak yere çarpar. Uçak ve yük çarpma ve sonrasında çıkan yangında tahrip olur. Uçakta bulunan 11 personel hayatlarını kaybederler. Yerdeki üç kişi de hayatlarını kaybederler.

Kaza kırımın nedeni pilotaj hatasıdır. Birinci pilot GGG taşıma çantasını lövye önüne yerleştirerek lövyenin ileri hareketini engellemiştir. Kargo yükleme esnasında pilotların dikkatinin yükleme operasyonuna yoğunlaşması ve havalandıktan sonra ortaya çıkan problemi doğru teşhis edememeleri kaza kırıma katkıda bulunan nedenlerdir. Çevresel şartlar, fiks olma ve yanlış  beklentiler de kaza kırımın meydana gelmesine büyük oranda katkıda bulunan nedenler arasındadır.

• Uçuş esnasında GGG kullanılması pilotların lövye önüne koydukları GGG taşıma çantasını görmemelerine neden olmuştur,

• Pilotların yükün emniyetli bir şekilde yüklenmesine fiks olmaları lövye önüne koydukları GGG taşıma çantasını tamamen unutmalarına neden olmuştur,

• Pilotun azami performansla kalkış gerektiğini düşünmesi, uçağın normal bir kalkışta 122 knot yerine 111 knotta havalanmasına neden olmuştur. Pilotların normal kalkış uygulaması ve tekerlek kesme süratinin 122 knot yerine 107.5 knotta gerçekleşmesi durumunda pilotlar problemi daha erken ve doğru olarak teşhis edebilir ve kalkışı iptal edebilirlerdi,

• Her iki pilot da kalkış sonrası fiks olarak arızayı trim arızasına bağlamışlar ve yanlış düzeltme tekniğini uygulamışlardır.

SON SÖZ

Gece görüş gözlükleri ile icra edilen uçuş görevleri büyük riskler içermektedir. Sadece GGG’leri değil, taşıma çantası dahi bu kaza kırımda 14 kişinin yaşamına neden olmuştur. GGG ile icra edilen sabit ve döner kanat bütün uçuş görevlerinde azami dikkat sarf edilmeli ve hava aracı kontrol listesi  dışında hiç bir uygulama yapılmamalıdır.

Bütün uçuculara emniyetli uçuşlar dilerim.

Ercan Caner